救急科

診療科の理念

わたしたちは、患者さんの人権を尊重し、地域のあらゆる機関と連携を取りながら、24時間365日いつでも誰にでも安心・安全に質の高い救急医療を提供できるように努力をします。

救急科の基本方針

  • 地域の軽症から重症まで症度に関わらないあらゆる患者さんを受け入れることを目指します.
  • 地域のあらゆる医療機関・施設と連携を取って,あらゆる救急対応のニーズに応えて対応できる地域のセーフティネットとしての機能を担うことを目指します.
  • 地域で最も高度な医療を提供できる医療機関の一つである為、心肺停止症例を含めた重症病態をいつでも受け入れ、高度な救急医療を提供することを目指します.
  • 臨床研修指定病院として、研修医を中心に、救急医療に関わる多職種の教育にも力を入れていきます。
  • 行政と連携を取りながら、現場の病院前救護の段階から質の高い救急医療を提供できることを目指します。

診療内容

  • 救急部に受診される患者さん全ての初期対応を行います。初期対応としては、症状・診察・検査を行い、必要に応じて専門科と連携して治療を行います。循環器科や産科疾患であることが予め分かっている場合は、初期対応から該当科に対応していただくこともあります。重症の患者さんが来た場合は、緊急の蘇生行為を迅速にかつ優先的に行います。救急部に受診される主な対象の患者さんは、救急車で搬送されてくる方、時間外にご自身で外来受診される方です。救命行為が必要な重症の患者さんを優先的に診療させていただくことになりますので、受診される患者さんは、救急部の診療状況によって、待ち時間が長くなることがあるということをどうぞご理解下さい。

教育認定・学会等認定施設

日本救急医学会

救急科専門医指定施設

スタッフ

医師名 役職 担当・専門分野 資格など
寺坂勇亮
  • 救急初療室室長
  • 救急医療
  • 外傷診療
  • Acute Care Surgery
  • 臨床栄養
  • 日本救急医学会救急科専門医
  • 日本外科学会外科専門医
  • 日本救急医学会認定ICLSコースディレクター・インストラクター
  • JATECインストラクター
  • 臨床研修指導医

米国と日本における救急医療の歴史

当院救急科は「北米ER型」救急医療を提供しております。「北米ER型」救急医療について説明するために、まずは救急医療の歴史について簡単にご説明したいと思います。

 

 以前より戦地で救急医療は発達したと言われていますが、現代の救急医療は1970年代から世界各国で始まった比較的新しい概念です。しかし、救急医療という言葉の意味は、個人や実践団体によって大きく異なります1)。米国と日本の救急医療もそれぞれ全く別の様式を辿り発展していきました。

 米国の救急医療は、第二次世界大戦後の社会と疾病構造の変化を背景とする救急受診患者の激増を契機に誕生しました。
それ以前の米国での救急診療は、本邦と同様に、各科医師が片手間に行っていました。
 都市部大規模病院では若手研修医が救急診療を担当し、上級医の指導や管理は十分ではありませんでした。1960年頃から救急医療に専従する医師がミシガン州やバージニア州に出現し、やがて全米に広がり、1968年には米国救急医学会(American College of Emergency Physicians; 以下ACEP)が設立されました。ACEPは、「救急医療を専門とする医師は、地域に必要不可欠なサービスを提供する。救急医は、成人および小児を対象とした専門的な救命手技を身に付け、その訓練や専門性は複数科にわたる。時として救急医は同時に多数の患者の対応を迫られ、その範囲はアレルギー反応から生命を脅かす胸痛におよぶ」と業務を規定しました。

 全米規模で救急医学の組織化が始まり、1980年から救急医学の専門試験が実施されました2)。
救急科専門医数は現在約5万人で、毎年1300人以上の研修医が米国救急科専門医に認定されています3)。
また、1986年には「たらい回し禁止法」として知られるEmergency Medical Treatment and Labor Act(EMTALA)が制定され、救急部門での救急患者の受け入れ、医学的スクリーニングと病態安定化が義務付けられました。受け入れた患者の入院治療が困難な場合は、近隣の最適施設への転送が義務付けられ、EMTALAに違反した病院および医師に罰則が課せられました4)。

 米国救急医の勤務はシフト制で、2~3交代制であり、救急医は入院診療を担当しません。米国の場合、ICUは、集中治療医が救急医と別に存在している為、彼らが診療を担当し、集中治療医がERに携わることは殆どありません。
 救急医は、救急看護師がトリアージしたウォークイン患者、あるいは救急搬送された患者を迅速に診察し、致死的疾患や外傷などの緊急病態の鑑別と安定化を行います。軽症から重症まで、全ての救急患者を診療する米国救急医学の伝統は、救急外来の診療効率の向上と共に、ウォークイン患者にも重症が含まれるとの理解から生まれました。
 重症患者の場合は、救命処置、その他に各科チームとの連携が受診後早期から図られます。軽症~中等症患者の診療も、救急医は帰宅/入院の判断を含めて全科診療を担います。開放骨折以外の四肢の骨折・脱臼は救急医が整復・固定を担当することが多く、小児のcommon diseaseの診療、妊婦の正常妊娠の切迫分娩・産科関連以外の症候の診療は、救急医が担当します。このように救急医の全科診療が、地域のセーフティネットと病院機能の円滑化に貢献しています5)。

 一方、本邦は1950年頃、経済と共に自動車交通の急成長もあり、いわゆる「交通戦争」による交通事故死が急増しました。1948年に消防法で、救急業務を「災害により生じた事故もしくは屋外または公衆の出入りする場所での事故による傷病者を救急隊により医療機関へ搬送する事」と規定し,消防機関の救急隊に搬送の仕事が付与されました。その後、1963年に消防法の一部が改正され,事故や災害などによる傷病者の搬送が市町村の消防機関の業務として義務づけられたことを踏まえ,傷病者を受け入れる医療機関側を整備するため厚生省は救急病院等を定める省令において外傷患者に対応できる施設基準を定め,救急医療機関の告示制度を創設しました6)。しかし、搬送業務が義務付けられたものの、搬送受け入れ機関の体制に関しての義務・罰則は無く、省令は形骸化している状況でした。

 そのような状況で、重症病態患者の救命を目的に、1967年に本邦ではじめての本格的な重症救急の専門施設である「特殊救急部」が大阪大学医学部附属病院に開設されました7)。1973年には日本救急医学会が設立され、本邦の救急における学問体系、臨床を牽引しています(現在の救急科専門医数は4064名(2015年1月1日現在)、毎年約300人が救急科専門医に認定されています8))。1977年に、日本医科大学が重症患者の救命を最優先とする救命救急センターの第1号に認定されました9)。救急患者の急増が救急医療の充実の契機になったことや、その時期が米国と本邦で類似しているものの、米国と異なり本邦では、従来の専門科では対応し切れない重症外傷・熱傷等の病態を中心に、外科系医師が救急医療を担い始めた経緯がありました。

 また、1977年に厚生省は救急医療を体系的に整備するため, 救急医療対策事業実施要綱(国庫補助制度の確立)を制定しました。これにより、初期、二次、三次救急医療体制の確立がされることとなりました6)。初期救急医療体制は、主に地域の急病対策として、市町村が設置する休日夜間急患センターと地区医師会が実施する在宅当番医制から構成されており、主に入院を要しない患者を対象とします。二次救急医療体制は入院を要する患者を対象とし、総合病院や救急告示病院、医師会病院等の病院群輪番制が基本となっています。三次救急医療体制は生命に危険のある重症患者の医療を行うもので、救命救急センターや大学の救急部で構成されています。

 前述のような体制を設けたことで、救急医学・救急医療を専門とする医師は三次救急医療施設に集中し、かつ三次救急医療施設の設備等の資源は充実したものとなりました。逆に、初期、二次救急医療を担う施設は、救急医学・救急医療を専門とする人材・資源が一定水準に確保されているとは言えず、軽症~中等症と思われて搬入された患者の中に重症患者が紛れていることがある状況で、Preventable Death(防ぎえた死亡)が起こることも少なくありません。また、このような体制を設けたことで、三次救急医療施設は多発外傷、ショック等の重症患者を受け入れるが、軽症~中等症は「三次救急ではない」、二次救急医療施設では「当院では対応不可能」と断る施設もあり、結果的に「たらい回し」を本邦では解消出来ているとは言い難い結果となってしまっています。

北米ER型救急医療とは

前述のことを踏まえて1に本邦の救急科、2に米国の救急科の代表的な体制を図示します。

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 本邦の「ICU型」および米国の「ER型」はいずれも救急医です。「ICU型」は集中治療、重症病態、特集救急(中毒、低体温症、熱中症等)を診療するSpecialistの傾向があり、専門科嗜好の本邦では、普及しやすかったと考えられます。「ER型」は「風邪ひきの小児から重症外傷の心肺停止」まで分け隔てなく診療する、いわゆるGeneralistであり、「総合診療」がなかなか本邦で普及しなかった様に、本邦ではその重要性・必要性から目を背けられてきました。

 しかし、ICU型救急を運営するスタイルを推奨してきた本邦で、ここ近年は、一次救急から三次救急まで全ての救急患者を受け入れるいわゆる「北米ER型」救急が注目されています。都市部を中心に全国的に普及してきており、主に三つの理由が挙げられると考えられています10)。

 第一の理由として、リスクマネジメント上の問題があります。本邦の場合、一次、二次救急患者は、各科が片手間に当直で対応していることが多く、一次、二次救急患者での診療のトラブルが発生することも少なくなく、施設全体のイメージダウンに繋がり、救急隊や地域の住民から信頼を失ってしまう可能性があります。

 第二の理由として、教育面での問題です。卒後臨床研修必修化の主目的であるプライマリケア~初期救急全般の教育は一次救急から三次救急のER初期診療研修の充実した研修病院においてのみ可能と言えるでしょう。ICU型救急のみでは初期研修の目標到達は困難と考えられます。救急科専門医や集中治療専門医を目指す者でない限り、ICU型救急は初期研修期間中のニーズとして、現状では則していないと考えられます。

 第三の理由として、救急医への社会のニーズが変化してきている問題があります。重症交通外傷が減少してきた反面、高齢者の複合的な内因性救急対応の急増等でER型救急医の方が施設・地域への貢献度が高いとみなされる時代になってきたと考えられます。

 当院もそのような時代の流れと様々なニーズに応えるべく、「北米ER型」の救急医療を提供することになりました。

 

当院の救急部門が目指すもの

 京都桂病院は、「私たちは、患者さんの人権を尊重し、地域に必要な基幹的中心的な医療を担当すると共に、さらに高次の医療に対応できるよう努力します。」を基本的理念として、地域にとって必要な医療を提供するために努めております。京都桂病院の理念・使命を全うできるように、これから更なる救急医療の充実を図ることで地域・患者さんに少しでも貢献できるように努めてまいりたいと思います。

 当院は、西京区・乙訓圏の中で、最も専門科が多くある病院の一つであり、高度な専門医療を担う使命があります。また、超高齢社会において複合的な病態を抱える患者さんの急性期対応において、総合診療・救急医療は非常にニーズの高い重要な領域であります。このニーズに沿う為に、北米ER型救急の形式で救急医療を提供していきます。当院の救急科は、「地域との連携、専門科・他職種との連携、研修医教育」をキーワードとして以下のことを行っていきます。

 まず、「地域との連携」として、今まで以上に地域の医療機関との関係を強化していき、救急対応の必要な患者さんを円滑に受け入れながら、診療情報を相互に積極的に行うことで、地域単位での包括的な診療を充実させていきたいと思います。また、救急隊と事例検討会による学習会等で顔の見える関係を構築することで、病院前救護から滞りの無い連携を図っていきます。

 次いで、「専門医・他職種との連携」として、救急初療や緊急入院に関わる各科専門医および他職種との関係を強化していき、救急現場での診療の効率化・質の向上を図ることで、地域の救急医療のニーズに更に応えられるような体制を整えていきます。

 最後に、「研修医教育」です。「臨床研修医は地域の宝」であり、将来の地域の医療に貢献する貴重な存在です。地域の皆さんや職員と力を合わせながら、救急医療に限らない「医師」としてのプロフェッショナリズムを含めた基本的臨床能力に関わる研修医教育に積極的に関わっていくことで、将来の地域医療に貢献していきます。

以上のように、京都桂病院救急科の目指す医療は、多くの方達との関わりが必要不可欠です。救急医療は多くの方達との協力が無いと成り立ちませんが、救急医療を充実させることで地域医療の更なる発展と連携の円滑化が望めると確信しております。皆さんと一緒に継続して質の高い救急医療を提供できるように努めていきます。

参考文献

1)     Arnold LK:世界の救急医療‐その多様な実態.日内会誌 2006; 95: 2395-402.

2)     Zink BJ : Anyone, Anything, Anytime A history of Emergency Medicine: Mosby, Philadelphia, 2006, p1-103.

3)     The Task Force on Residency Training Information, American Board of Emergency Medicine : Report of the Task Force on Residency Training Information (2006-7), American Board of Emergency Medicine. Ann Emerg Med. 2007; 49:698-714.

4)     Bitterman RA : EMTALA : Providing Emergency Care under Federal Law, Chapter 9: EMTALA Enforcement, ACEP Dallas, 2001, p1-306.

5)     日比野誠恵、堀進悟:米国救急医学の現状と本邦のER型救急医療.日救急医会誌 2010; 21: 925-34.

6)     丸茂裕和:わが国 救急医療体制発展の歩み.日救急医会誌 2000; 11: 311-22.

7)     大阪大学医学部付属病院高度救命救急センターホームページ:http://www.osaka-u-taccc.com/index.html [2015.03.01]

8)     日本救急医学会ホームページ:http://www.jaam.jp/index.htm [2015.03.01]

9)     日本医科大学付属病院ホームページ:http://hosp.nms.ac.jp/ [2015.03.01]

10)  寺沢秀一:ER型救急モデルとは? 日内会誌 2006; 95: 2419-23.