桂 ER 救急医療最前線 ブログ

バイタルサインからまず鑑別&蘇生

【投稿日】2017年5月18日(木)

 

京都市上下水道局は毎年GW前後に

イベントとして一部無料公開する期間があります。

上の写真は鳥羽水環境保全センターの藤棚です。

藤の香りを感じながら様々なゆるりイベントをやっています。

アクセスが少し悪いので、GW中でも街中ほどの混雑はありません。

京都在住の方混雑する観光地に行きたくない人は

一度行ってみてはいかがでしょうか。

 

5月10日の早朝学習会は

80歳台女性「嘔吐、ショック」で救急搬送。

救急隊到着時のバイタルサインでショックバイタル。

 

最初の段階で1年目研修医の皆さんに鑑別疾患を挙げてもらうと、

ショックであるにも関わらず、

嘔吐を中心として疾患を挙げてしまいました。

 

はい、ダメぇ。

しつこいですが「ショック」です。

Primary Surveyの蘇生開始の条件に引っ掛かります。

ショックの患者は、

系統立てたPriimary Surveyに乗っ取って

評価と蘇生を行いつつ、

どのショックか鑑別する必要が最初にあります。

 

ショックは大別して、

①血液分布異常性ショック

②循環血液量減少性ショック

③心外拘束性・閉塞性ショック

④心原性ショック

があります。

そのうち①はアナフィラキシー、神経原性、敗血症性が

含まれます。

それだけでなく薬剤は

心原性や神経原性に血圧低下を来すものがありますので、

要注意です。

 

今回は、

SHOCK&FIX-Cを意識して、ショックをまず分類するところを

強調して学んでもらいました。

復習になりますが、外傷の場合はJATECで以下のように

講習会で教えています。

 

S:Skin 皮膚冷汗湿潤

H:HR 心拍数

O:Out Bleeding & Orientation 外出血 意識状態(不穏等含む)

C:CRT 末梢再灌流時間

K:Ketsuatsu 血圧

(これだけローマ字なのは血圧に拘り過ぎるな!、というメッセージだそうです)

F:FAST 

I:IV 初期輸液療法

X:X-ray レントゲン

C:Compression 外出血があれば圧迫止血

 

外傷初期診療コースであります

JATECでSHOCK &FIX-Cという語呂合わせ教えており、

それを桂ERでは内因性でも若干アレンジして使用しております。

その方が覚えやすいのと、外傷と内因性無駄にスイッチを切り替える

必要性が減るからです。

超高齢社会では外傷の人も内因性が原因で受傷することが

あまりに多いので、段々境界は不明確になってきています。

 

内因性では、

Out Bleedingの外出血が

吐血・喀血・鼻出血・下血・不正出血・血尿が該当します。

FASTも内因性だとショックの原因は全体に及ぶので

RUShによる原因検索になりますし、

レントゲンは骨盤は省略して胸部のみでいいでしょう。

内因性であれば圧迫止血をするわけではないので、

CはCardiography,Cardiogramとして早期の心電図、

心エコー(RUShに含まれる)を評価しましょう、

という感じで教えています。

 

①血液分布異常性ショックなら末梢が暖かい

Warm shockなので、直ぐに把握できます。

ただし、重症化するとColdになりますので、

cold shockの場合は、血液分布異常性ショックは

除外できないことに要注意です。

②循環血液量減少性ショックは

①と重なる部分もありますが、

出血の存在を肉眼的に確認できるかと

エコーでのIVC・両心系の虚脱、

胸腔腹腔内のEFSの有無、

大動脈解離や巨大動脈瘤の有無で評価します。

③心外拘束性・閉塞性ショックは

頸静脈怒張の存在が大前提で、

緊張性血気胸、心タンポナーデ、肺塞栓等を

頚胸部診察、エコーで評価していきます。

肺塞栓の場合、ショックを来すレベルであれば、

必ず右心系拡張が著明になります。

 

④心原性はECG、心エコー、肺水腫の存在で

判断します。

 

そしてどのショックが最も疑わしいか、

自分の中で把握出来たら、

看護師を含むチームに「○○ショックを疑っています」

と伝えて、輸液をガンガン行くべきなのか、

情報共有しましょう。

心原性以外は、一旦輸液を負荷しましょう。

輸液負荷は平均血圧60~65mmHgを超えるか、

乳酸が改善傾向を示すか、

排尿の反応があるか、で総合的に調整していきます。

集中治療であればもっとモニタリング出来ますが、

ERでは上記が限界ですかね。

 

卒然教育ではなかなかこのような

アセスメントでは教えてくれませんが、

ER現場ではこの考えが必須です。

 

上記のようにショックの中で

鑑別+蘇生を行って、

じゃぁその中でどういう原因があるか、

という風に考える癖を付けましょう。

ABCDに引っ掛かる病態は当然として、

急性冠症候群、脳卒中、敗血症も

ABCDに引っ掛からなくても時間が勝負になります。

緊急度を見据えた鑑別、蘇生が出来るように

学習会でディスカッション、シミュレーションを

どんどん頑張っていきましょう♪

アクセスマップ
京都桂病院

〒615-8256 京都市西京区山田平尾町17番

電話番号:075-391-5811(代表)

アクセス お問い合わせ